随着chs-drg的出台和推行,30个试点城市的drg付费工作又向前推进了一大步。在医保基金有限的情况下,部分医院将会面临运营危机。届时,相信临床路径会被再次提上日程,正式纳入到医疗机构的流程管理中。毕竟,“趋利避害”是医疗机构的生存本能。
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临床路径(clinical pathway)是指针对某种疾病或某种手术,建立一套具有科学性和时间顺序性的标准化治疗模式与治疗程序。
临床路径是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导,来促进治疗组织和疾病管理的方法。它的核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化,然后确保患者在正确的时间、正确的地点得到一个正确的诊疗服务,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。
1995年,我国启动临床路径的的国内研究,由政府全力主导推动。2009年,卫生部全国试点112个病种和100家医院,至此“中国式临床路径”正式诞生。
临床路径:drg-pps改革的产物
说到“中国式临床路径”,咱们就得先聊聊临床路径的诞生史。
临床路径咋来的
20世纪后期,世界各国的卫生经费都在急剧上升,尤其是在按项目付费制度下,医疗费用的上升尤为明显,其增长速度远远超过了各国国内生产总值(gdp)、物价指数的增长以及人均收入水平的增长,给国家医疗保障和个人造成了巨大的经济压力。
美国也不例外,急剧增长的卫生经费对其经济产生了巨大影响。为了遏制医疗费用的不合理增长,1982年,美国以法律的形式开始推行以诊断相关分组为付费基础的定额预付款制(drg-pps),改变传统按项目付费的回顾性付费,改成前瞻式付费。
起初,为鼓励医院适应改革,政府放宽了约束手段并增加了基金投入。在改革的前几年,各家医院都有了更多的结余率,也开始有更多的医院接受drg付费。但是,这却对医疗保障造成了更大的困扰。
于是,从1990年开始,政府又逐步加紧约束。数年间,近60%的医院出现不同程度的亏损,部分医院的亏损甚至高达30%。
美国波士顿新英格兰医疗中心医院(bostun new england medical centerhospital)也出现了上述情况。为扭转亏损局面,医院开始去探索低于drg-pps标准费用的服务方法和模式。在患者住院期间,医院挑选了部分病种,开始按照预定的既可缩短平均住院日,降低费用,又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗患者,进行标准规范化流程设计。自此,临床路径正式诞生。随着drg在全球的推广,临床路径在大多数国家被广泛采用,在美国就有60%的医院应用了临床路径。
从临床路径的诞生过程可以看出,它是美国为遏制医疗费用不合理增长而推行的drg-pps改革进程中的产物,其本质是帮助医疗机构适应drg费用控制,避免产生亏损。
中国式临床路径是一种质量标准
20世纪90年代,我国引入临床路径,并在前卫生部的指导下,做了很多临床路径的本土化研究工作,“路径节点要素管理”、“路径逃逸控制管理研究”、临床电子路径(科室级应用)北医三院模式、临床电子路径技术(医院级应用)台州模式、临床路径质量电子监测(医院级应用)济宁模式、临床电子路径质量电子检测技术(城市级应用)中山模式以及2012年6月11日由卫生部医管司组织实施建设的hqms医院质量数据上报系统建设,见证了中国式临床路径的成长。目前,中国式临床路径已经广泛应用于等级医院评审、学科评价、医疗质量安全管理等方面。
美国的“单病种临床路径管理”,关注“诊疗计划”,目的在于控制费用。它通过假设原有流程没有问题,已知诊断和固定治疗方案,追求事先“计划”被执行的完整性,从而达到控制成本的目的。
而中国式临床路径的本质是“主诊断临床路径管理”,着重于研究“诊疗流程”,目的是提高医疗质量。它通过假设原有流程是有问题的,进行作业流程重组和节点要素管理,并坚持“开放性临床路径,约束诊疗节点,管理知识创新”的原则,坚持“路径授权”和“变异协商”,执行路径监测,追求“路径的学习能力”。
中国式临床路径独创“路径节点”,任务与节点直接绑定,而节点再与时间灵活绑定,使路径管理成为弹性开放的临床学习平台。是一种质量标准。
中国式临床路径“质量标准”设计方法是一种基准比较方法。遵循路径的节点约束,从而达到质量目的的最高要求而非一般要求。医院应用“路径标贯管理”以达到使患者更满意、效率更高、成本更低的路径学习能力,追求作业的质量导向、路径授权和变异监测,不追求实现“计划”的执行完整性。
总的来说,中国式临床路径的特征就是:政府主导,顾客导向与流程重组,节点标准化与质量遗传,路径学习与质量改进,限价管理与电子路径,结果质量chqis监测。
临床路径助力drg付费降本增效
随着chs-drg在全国的推行,30个城市即将开始drg试点付费。在国家医保局drg全国试点的带动下,各地也开始了drg的地方试点。drg在全国的推行驶入了高速路,不久的将来,drg付费必将覆盖全国所有省市。
毫无疑问,drg支付改革会带来整个医疗行业的重新洗牌。在按项目付费的支付方式下,各家医疗机构的收入是有保障的。而在drg制度下,医院现行的收入也成为了成本的一部分。如何在有限额的基础上获取更多更合理的收益,是所有医疗机构现在或不久的将来面临的重要课题。
在整体医疗保障基金不能获得革命性增加的情况下,在现行drg付费制度下,越来越多的医院将面临严重的运营危机,大量的医疗机构可能会出现亏损。他们会怎么做届时,相信临床路径会被再次提上日程,正式纳入到医疗机构的流程管理中。浪费严重的医院将尝试通过临床路径去控制自身的成本,以达到扭亏为赢的效果。
若临床路径由原先的行政推行,过渡到支付改革推动,其在全国的推广必将比现行的更快、更广,但如何在不降低医疗质量的前提下,做到合理的流程优化,则是各家医疗机构管理者应该思考的问题。
需要注意的是,中国式临床路径构建的路径学习需要持续优化。在路径质量不降低、流程更优化的前提下,才能降本增效。不能一味地去做控制费用的临床路径,提高患者满意度才是医院的根本生存之道。
中国的医疗质量需要路径优化式的临床路径来规范提升,探索兼顾质量、效率及成本的最优“中国式临床路径”任重而道远。不忘路径优化的本质,方能成就高质量的中国医疗。
在下一篇文章中,我们将重点为大家讲解drg与临床路径的关系,以及临床路径如何助力drg,帮助医疗机构扭亏为盈。敬请期待!