——张群成 /文 河南省人民医院呼吸与危重症医学科； 梁宝松/文 河南省人民医院消化内科
小小辣椒尖引发的“血案”
这是一个53岁，自由职业者的男性患者，3天前，因为劳累后突然胸痛、胸闷， 到当地医院就诊，当地的医生给予完善检查，提示肺炎。9小时前，这个患者突然出现大咯血！先后咯出鲜红色血液约350毫升，急诊入住河南省人民医院呼吸与危重症医学科重症监护室。
经过我们询问，这个患者于2013年2017年曾经先后有两次胸痛和右侧胸腔积液发作，当地医院的医生认为是炎症，给予消炎治疗后好转。当时，也曾经两次出现过咯血，因为量不多，也是由于工作太忙等原因没有进行系统检查。
那么，这次这个患者出现咯血，可能是什么原因呢？
临床上，咯血常见的原因如下：1.支气管扩张，2.肺结核，3.肺栓塞，4.肺炎，5.肺癌等。首先我们来看看这个患者的胸部ct检查：这肺部出站了片状的阴影！估计看到这样的胸部ct，最可能考虑到的是肺炎，但是，一般来讲，肺炎很少引起这么大量的咯血，后续我们又做了肺动脉cta等检查，也确实不像是单纯的肺炎！我们再细心观察，发现患者右下肺支气管旁可见密度增高影，那是钙化？还是结石？但真的好难说清楚。考虑到这个患者咯血量多，患者本人也非常焦虑焦虑，毕竟一次咯血量那么多，随时可能有生命危险，谁不害怕呢？所以经过我们会诊沟通后，准备给他行外科手术切除右下肺。
在外科手术前，都要常规明确气管-支气管管腔情况，于是这个患者又在全麻下做了气管镜检查，正常气管镜下图像是这样的，粘膜光滑，管腔通畅。
可是，我们这位患者的气管镜下图像却是这样的：粘膜水肿，肉芽增生，可见远端一异物，肉芽组织包裹，触之出血明显，大量脓性分泌物溢出。“辣椒尖！”气管镜检查医师张群成突然想起以前曾经诊治过的的几例异物的临床表现及影像学特征。
这个患者诊断气管异物应该没问题！可是，取出来就困难了！因为难点有三：
第一、结合病史和患者反复发作的情况，异物应该有几年时间了，肉芽增生明显，导致管口小，异物在里面很难完整取出；
第二、异物和周围黏连，镜子触碰后出血；
第三、3天前患者还有350ml的大咯血。
该怎么抉择？真的很难！做吧？面临再次出现大出血的风险！不做？患者需要切掉右下肺！和家属充分沟通，讲明了手术的必要性和风险，家属还是决定冒风险试一试(说实话，当病情诊断清楚时，家属的态度一定程度上会决定病情的发展方向)。
因为支气管管口小，异物钳不能取出完整异物，清理脓性分泌物后也不好把异物完整取出来，怎么办？我们采用冷冻技术，让那个辣椒尖借助周围的液体，冻成一个整体，就能完整地把那个辣椒尖完整地取了出来！。万幸的是术中仅有少量出血，在场的麻醉、护理团队悬着的心也放下了。
尽管异物取出了，患者粘膜水肿仍旧明显，支气管管腔尚通畅，没有异物的刺激，患者再次出血咯血的几率会也会小很多，目前，患者正在我们病房顺利康复中！
这就是一个辣椒尖引起“血案”的真实案例！
我们也想提醒大家：1、长期不明原因慢性咳嗽，需要行胸部ct和气管镜检查明确有无气管-支气管病变或者异物；2、讳疾忌医是大部人的心理，有病及时就诊，尽可能找到病因，然后解决问题；3、食不言，寝不语，有一定道理，尤其是吃饭时不能开玩笑！
谨防气管异物！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）
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