一、建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障政策
01
保障目标
通过基本医疗保险、大病保险、“136”兜底、补充医疗保险、医疗救助和财政兜底“六道防线”保障，使建档立卡贫困人口省内住院费用实际报销比例不低于90%。
02
保障对象
保障对象为全县农村建档立卡贫困人口（含已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口）。
03
保障内容
● 基本医保（目录内）防线。按照统一城乡居民基本医保待遇支付标准执行：
计算方法：
住院总费用＝目录内费用（符合医保规定费用）+目录外费用；
基本医保报销＝（目录内费用—起付线）×支付比例。
● 大病保险（目录内）防线。大病保险起付线5000元（非贫困人口10000元），报销比例80%。
计算方法：
大病保险报销＝（目录内费用—基本医保报销—起付线5000元）×80%。
● “136”兜底（目录内）防线。基本医保和大病保险报销后，个人目录内自付实行“136”控费机制，即县内医院住院目录内自付费用个人年度负担总额不超过1000元，市级住院不超过3000元，省级住院不超过6000元，超过部分由医保基金兜底报销。
计算方法：
“136”兜底报销＝目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—目录内控制线（县级1000元、市级3000元、省级6000元）。
● 补充医保（目录外）防线。医保目录外控制比例内的费用，补充医疗保险报销85%，个人自付15%。医保目录外费用占住院总费用的比例：县域内医疗机构不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%。超过控制比例的费用由医疗机构承担。
计算方法：
补充保险报销＝目录外控制比例内的费用×85%。
● 医疗救助防线。贫困人口医疗费用在基本医保、大病保险、“136”兜底报销后的目录内自付费用按80%（县外70%）给予救助。
计算方法：
医疗救助＝（目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销）×80%（县外为70%）。
● 财政兜底保障防线。通过以上五道防线，对贫困人口医疗总费用实际报销比例不达90%的，由县财政兜底保障到90%。
计算方法：
财政兜底＝个人单次住院总费用×90%—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销—补充医保报销—医疗救助—医院超目录外金额。
04
保障办法
● 保障对象因病在省内定点医疗机构发生的住院费用，先经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、“136”兜底、补充医疗保险和医疗救助后，实际报销比例不达90%的，由县健康扶贫资金实行兜底结算，使其住院总费用实际报销比例达到90%。
● 在县内医疗保险定点医院住院的，只需提供患者本人有效身份证件和社保卡进行身份核验，免交住院押金。出院时通过医院“一站式”服务窗口直接结算，患者只需缴纳个人实际自付费用。
● 在县外省内医保定点医院住院的，入院后先在医保中心登记备案（来人、来电均可），出院后医院直接报销。实际报销比例未达到90%者，带发票、出院证、诊断证明和身份证（户口簿）、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口办理医疗救助和财政兜底。
● 因各种原因未能在医院直接报销者，出院后带发票、出院证、诊断证明、汇总清单、病历和身份证（户口簿）、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口一次性办理各种报销。
● 省外住院、意外伤害、分娩定补、急诊急救以及在非定点医疗机构产生的费用不享受此政策。
二、建档立卡贫困人口慢性病门诊报销政策
01
城乡居民医保规定42种
慢性病病种及报销限额。
● 普通慢性病病种（35种）
a.重症精神疾病、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进（或减退）、糖尿病（合并严重并发症）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、强直性脊柱炎、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病（非隐匿型）、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病（免费项目除外）、白癜风、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍），统一核定报销限额5000元/年。
b.肾病综合症、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销限额8000元/年。
c. 重症肌无力、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销限额10000元/年。
● 特殊慢性病病种（7种）
a.肺结核全监治疗，报销限额5000元/年。
b.恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗，报销限额10000元/年。
c.肾移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析、慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析、白血病，报销限额15000元/年。
02
县增加“18＋x”种慢性病
病种及报销限额
● 糖尿病（尚未合并严重并发症）、高血压（尚未合并严重并发症）、溶血性贫血、慢性前列腺炎、骨质疏松症，报销限额2000元/年。
● 先天性心脏病、心肌病、严重心律失常、慢性肾炎、痛风、过敏性紫癜、慢性关节炎、中枢神经系统炎性疾病、抑郁症、高位截瘫，报销限额3000元/年。
● 结蹄组织病、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化（代偿期），报销限额5000元/年。
● 除上述规定60种慢性病外，经三级医生证明确需长期用药的其它慢性病大额门诊费用纳入“x”，报销限额1000元/年。
03
慢性病定点医院
● 县增加的“18＋x”种慢性病定点医院为：县域内县、乡级公立医院。
● 医保规定的42种慢性病定点医院为：县域内县、乡级公立医院和县外二级以上定点医院（含定点专科医院）。
04
慢性病的申报与认定
● 慢性病的申报。患者带近年乡级及以上医院住院病历和近三个月县级以上医院出具的疾病诊断证明，可直接向乡镇卫生院和县人民医院申报。对门诊即可明确诊断的银屑病、白癜风、甲状腺功能亢进（或减退）等慢性病，可只提供近三个月县级以上医院出具的疾病诊断证明、门诊病历及有关定性诊断的检查报告和化验结果等相关资料申报。
● 慢性病的认定。县人民医院和乡镇卫生院要设立专门的慢性病门诊，负责对慢性病病种的鉴定。对符合规定病种的，按要求如实填写《慢性疾病门诊医疗审批表》。县增加的“18＋x”种慢性病由县医疗集团医保科审核发证。城乡居民医保规定的42种慢性病由县医保中心审核发证。
● 同时患2种及以上慢性病者，可同时（新申报者）或另行（已申报过一种者）申报，认定时以年度支付限额最高的病种作为主病种，其它病种作为备注病种。报销年度封顶线按主病种封顶线执行。
● 为方便贫困患者，对病历资料齐全的出行困难者，乡、村两级医生要主动上门采集患者的病历等资料，代为患者申报，并对患者病情的真实性负责。县医疗集团和医保中心可结合工作实际，组织专人深入各乡镇对病历资料齐备，病情诊断明确的患者进行集中审核认定。对诊断依据不足现场无法认定的，可预约到县、乡医院完善相关检查后予以认定。
05
慢性病的报销
● 县增加的18个病种，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额100%直接报销。
● 县增加的“x”病种，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额80%直接报销。
● 医保规定的35个普通慢性病，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额100%直接报销。在县外规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按季到医保中心结算，限额内报销比例100%。
● 医保规定的7个特殊慢性病，在县内规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按病种支付限额60%直接报销。在县外规定医院就诊发生的医保目录内门诊费用，按季到医保中心结算，限额内报销比例60%。
● 为进一步方便病情相对稳定的贫困患者，县、乡签约医师可一次开具不超过3个月的长处方。
三、平衡非贫困人口就医报销政策
● 将非贫困农村人口县域内住院报销比例提高5%，使乡镇医院住院报销比例达到90%，县级医院住院报销比例达到80%，所增加资金由县健康扶贫资金负担。
● 对患有县增“18+x”种慢性病的农村常住非贫困人口，经县人民医院审核认定确需长期用药的，按贫困人口待遇予以送药，所需资金由医疗集团向县财政另行申请。
兴县医疗保障局
2019年5月5日
来源：兴县新闻网
编辑：张艳
责编：马志伟